Heute haben wir mal ein Thema mit Bezug zum Jahreswechsel: Die axilläre Plexusblockade!
Dabei handelt es sich um eine recht simple „Brot und Butter“ Technik, geeignet für Operationen an der Hand und am Unterarm. Man deckt also typische Dienstfälle super ab (Verletzungen der Hand, Feuerwerkskörper, Avocadoschneiden, Glasscherben, Unterarmfrakturen uvm.). Also eigentlich ein Block den jeder Anästhesist können sollte – zusammen mit der Spinalanästhesie kann man damit den überwiegenden Teil der „Dienstfälle“ auch ohne Vollnarkose abdecken!
Worum geht es?
Mit der axillären Plexusblockade decken wir die terminalen Äste des Plexus brachialis ab, also die Nn. medianus, ulnaris und radialis. Außerdem blockieren wir den N. musculocutaneus für die Abdeckung eines Teils der Haut am Unterarm.
Damit sind Operationen an Finger, Hand, Handgelenk und Unterarm möglich. Für Operationen an Ellbogen oder Oberarm muss man einen höheren Block wählen.
Durchführung der Blockade
Grundsätzlich sollte man die Standards des eigenen Hauses beachten. Hygiene ist ein sehr wichtiges Thema, man kann sehr viele wertvolle Empfehlungen in der (abgelaufenen) S1 Leitlinie Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie nachlesen.
Man braucht also die Grundmaterialien (meist als Setpack vorhanden) und ein Punktionsset. In den meisten Fällen wird eine 5 cm Nadel ausreichend sein.
Die Patienten liegen in Rückenlage, der wird Arm abgewinkelt und die Hand „hinter den Kopf“ gelegt. Man kann von oben bzw von unten kommend punktieren. Ich würde empfehlen von oben zu kommen, entsprechend auch den Zeichnungen die ihr weiter unten findet. Beides funktioniert.
Die 3 Nerven sind nach dem Schema „M-U-R“ (wie der Fluss) angeordnet, wenn man den Indikator des Schallkopfes zum Kopf des Patienten ausrichtet. Von oben man die Nadel von „links“ kommend (wie gezeichnet). Schallkopf- und Nadelführung muss man aber in der Praxis lernen, das ist ein manueller Skill (schallgezielt Venflons-stechen ist eine super Übung zum Einstieg).
Reihenfolge der Nervenblockade
Unten im Bild seht ihr eine Reinfolge, wie man die Nerven ansteuern sollte. Dabei ist (allgemein) wichtig, dass man unten liegende Strukturen immer zuerst einspritzt. Macht man es andersrum, verdirbt man sich die Schallqualität. Bei einem Bild wie in der Zeichnung daher zuerst den N. radialis mit ca 5 ml Lokalanästhetikum betäuben, dann die darüber liegenden Nerven (je nachdem wie sie konkret liegen – die Zeichnung ist beispielhaft). Den N. musculocutaneus mache ich immer zum Schluss, hier reichen auch 2-3 ml. Damit kommt man in der Regel auch mit einer 20 ml Spitze aus, man kann natürlich auch mehr verwenden – notwendig ist das in der Regel aber nicht!
Wahl des Lokalanästhetikums
Es gibt eine große Auswahl an möglichen Substanzen und in jedem Haus gibt es andere Standards. Ich möchte folgende weit verbreitete Varianten hervorheben:
- Kurz wirksam – Blockade für die OP (postoperative keine starken Schmerzen zu erwarten): Mepivacain 1% oder 2% (Wirkeintritt ca 15 Minuten, Dauer ca. 3-4 Stunden)
- Lange wirksam – für OP und darüber hinaus: Ropivacain 0,5% (Wirkeintritt bis zu 30 Minuten, Dauer 8 bis 12 Stunden)
Von Ropivacain 0,75% wird zunehmend abgeraten da es einiges an Literatur zur Toxizität gibt – 0,5% tut es genauso. Mischungen sind auch üblich, allerdings lassen sich die vermuteten Vorteile nicht mit harten Daten belegen.
Wie bei allen Nervenblockaden gilt auch hier, dass man die Nerven niemals mit der Nadel berühren sollte. Dadurch kommt es nämlich zu direkten Verletzungen des Nervs und entsprechend zu den bekannten Komplikationen wie zB. anhaltenden Parästhesien. Die Nerven verlaufen zusammen mit den Gefäßen zwischen den Muskelfaszien. Es reicht daher, nahe dem Nerv in der Faszie (und nicht intramuskulär) ein Depot zu setzen. Im Bild sieht man dann sehr schön, wie der Nerv im Lokalanästhetikum „schwimmt“.
Komplikationen
Grundsätzlich handelt es sich um ein sehr sicheres Verfahren, folgende Komplikationen sind spezifisch:
Vorübergehende Nervenschäden (beispielsweise durch die Nadel) – ca 1-1,5%
Versehentliche Punktion der a. axillaris mit Hämatombildung – ca. 0,5-1%
Bei schallgezieltem Vorgehen ist die Fehlpunktion der Arterie seltener – zumindest man die Nadelspitze immer im Bild behält. Jedenfalls muss man aspirieren bevor Pharmaka verabreicht werden (intravasal=sehr böse –> Komplikationen durch LA-Intox). Punktiert man doch einmal die Arterie, sollte die Achsel für einige Minuten komprimiert werden um ein Hämatom zu vermeiden. Das Hämatom in der Gefäß-Nerven-Scheide kann nämlich die Nerven komprimieren und dadurch auch zu Nervenschäden führen!
Videoempfehlungen
Unsere Empfehlungen auf Youtube:
Achtung: Es gibt ganz viele Videos und oft widersprechen die sich gegenseitig. Daher bitte einerseits auf unsere lokalen Leitlinien schauen (z.B. haben sie in den USA teilweise höhere Maximaldosen bei den Lokalanästhetika) und andererseits auf die klinikinternen Standards.
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