Supraclaviculärer Plexusblock

Der Plexus Brachialis (Link) entstammt den Spinalnerven C5-Th1 und versorgt grob gesagt Schulter und Arm. Bekannte Nerven sind N. axillaris, N. radialis, N. musculocutaneus, N. medianus und N. ulnaris. Der Plexus kann an verschiedenen Orten geblockt werden, wobei für Operationen am Arm (distal der Humerusmitte, z.B. Ellbogen oder Radius) neben dem axillären Block der supraclaviculäre Block (wieder) relativ weit verbreitet ist. Dies ist der routinemäßigen Verfügbarkeit des Ultraschalls zu verdanken, was neben einer deutlich besseren Darstellung der Anatomie auch die Sicherheit für den Patienten und Anästhesisten erhöht, da die Nadelführung erheblich vereinfacht wird. Neben der Reduktion spezieller Nebenwirkungen (Link) durch die Nadel (Blutung, Pneumothorax) kommt es auch zu einem geringeren Häufung blockadespezifischer Komplikationen (Phrenicusblock, Horner-Syndrom, systemische Lokalanästhetikaintoxikation ~ LAST), da durch die exzellente Darstellbarkeit eine geringere Menge an Lokalanästhetikum (verglichen zur blinden, landmarkengestützten Punktion) benötigt wird.

Nach Anziehen von Haube, Maske und sterilen Handschuhen erfolgt die sonographische Darstellung an der großzügig desinfizierten Einstichstelle und die Manövrierung der Nadel In Plane. Der supraclaviculäre Block ist aufgrund der Nähe gefährlicher anatomischer Strukturen dem erfahrenen Sonographeur und Anästhesisten vorbehalten.

Wie ihr seht sind zwei Nadelführungen wichtig. Die eine ist in Richtung „Corner Pocket“, d.h. in die Ecke zwischen Arterie, Rippe und Pleura (um den N. ulnaris gewissenhaft zu erfassen) und die andere über den Plexus selber. Mittels Hydrodissektion kann man sich Platz im Plexuskompartment schaffen, d.h. durch Injektion von NaCl 0,9% werden die Strukturen auseinandergetrennt. Der mediale Oberarm wird vom N. intercostobrachialis aus Th2 versorgt – eine Betäubung dieses Nervs ist durch Hautinfiltration der axillären Falte möglich.

Empfohlen haben sich je nach Anästhesiebuch 20-30 ml eines Lokalanästhetikums. Ich verabreiche (Link, Link, Link) in der Regel 20 ml Mepivacain 1,5% (= 300 mg) und 2 ml NaBic 8,4% (verschnellert Onset von Mepivacain durch Anheben des pH-Wertes der Mepivacainlösung mit Verbringung des Mepivacains in seine unionisierte Form), was in einem raschen Onset innerhalb von spätestens 10 Minuten resultiert. Steht eine post-OP Analgesie primär im Raum (und die OP selber erfolgt in Vollnarkose, z.B. sehr lange Dauer oder komplex), so verabreiche ich 15-25 ml Ropivacain 0,5% (= 75-125 mg). Ein Katheterverfahren ist möglich, um auch die Tage post-OP analgetisch abzufangen (z.B. mit Ropivacain 0,2%). Intravenös gibt es dann noch 4-8 mg Dexamethason dazu (Link), da es die Anästhesie verbessert und verlängert.

Den supraclaviculären Block wende ich nicht bei Patienten unter Gerinnungshemmern (Stelle schwer komprimierbar) sowie Patienten mit relevanten Lungenerkrankungen an, da eine etwaige Phrenicusblockade durch Lähmung des Zwerchfells die FRC reduziert und Luftnot verursacht. Auch ein Pneumothorax ist bei dieser Patientengruppe sehr unvorteilhaft. Der axilläre Plexusblock ist dann die bessere Wahl.

Sollen Notärzte prähospital Regionalanästhesie (Link) durchführen?