ARDS

Beim Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) handelt es sich um eine akute diffuse Lungenschädigung mit erhöhter Permeabilität von Lungenkapillaren, die zu Lungenödem mit Oxygenierungsstörung und reduzierter Compliance führt. Ungefähr 10% der Intensivpatienten leiden an ARDS. Für die Diagnose werden die Berlin-Kriterien herangezogen:

1. respiratorische Insuffizienz innerhalb 1 Woche mit bekannter Ursache
2. bilaterales, nicht cardial bedingtes Lungenödem
3. Hypoxämie erfordert Atemunterstützung

Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass das ARDS häufig verkannt oder erst zu spät diagnostiziert wird. Dies liegt unter anderem auch daran, dass die Berlin-Kriterien nicht sensitiv genug für die ARDS-Diagnose sind. Das Lung-SAFE-Trial (Link) zeigte, dass nur 60% der ARDS-Patienten erkannt wurden, und davon nur 34% ab Erfüllung der Berlin-Kriterien (d.h. der Rest erst später). Somit muss man als Intensivmediziner sehr wachsam bleiben.

Der Schweregrad wird anhand des Horovitz-Index (PaO2/FiO2, Link) bei CPAP oder PEEP mind. 5 cm H2O erfasst. Als Ursachen gelten insbesondere Sepsis, (Aspirations-)Pneumonie, Polytrauma, Massentransfusion und Pancreatitis. Die Mortalität kann bis zu 45% betragen.

Pathophysiologisch wird das ARDS klassischerweise in 3 Phasen eingeteilt, diese bestehen jedoch zumeist parallel in unterschiedlichen Lungenregionen. Phase 1 (Exsudationsphase) ist durch Invasion von Leukocyten charakterisiert, dabei spielen Makrophagen durch Interaktion mit dem Immunsystem und Botenstoffen eine bedeutende Rolle (Link). Phase 2 (Proliferationsphase) entspricht Reparaturvorgängen mit Erholung der Lungenfunktion (Link, Link). Phase 3 (Fibrosephase) tritt nicht bei jedem Patienten auf, ist aber durch anhaltenden Alveolaruntergang mit Dysfunktion der Lunge charakterisiert. Vermutlich scheint hier die Ventilator-induzierte Lungenschädigung (VILI) die Hauptursache zu sein (Link, Link, Link). Entsprechend spielt die lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina und Bauchlage zur Minimierung der Scherkräfte eine bedeutende Rolle. Der Driving Pressure (Pplat – PEEP, wie viel Druck muss zur Applikation des Tidalvolumens aufgebracht werden, um den Lungenwiderstand zu überkommen) sollte max. 15 cm H2O betragen (Link, Link).

Therapeutisch hat sich bei moderatem bis schwerem ARDS insbesondere die Bauchlage über mind. 16h/d bewährt (PROSEVA), da dies zu einer verbesserten Oxygenierung durch Wegfall der lungenkomprimierenden Effekte durch das Herz und besseren Belüftung der gut durchbluteten dorsobasalen Lungenareale (was das Ventilations-Perfusions-Mismatch reduziert) führt. Der Benefit auf die Mortalität scheint aber nicht durch die bessere Oxygenierung, sondern durch eine reduzierte Inzidenz an VILI (Ventilator-induced Injury ~ beatmungsassoziierter Lungenschaden) bedingt zu sein (Link, Link, Link). Der PEEP wird häufig nach Empfehlungen des ARDS-Net-Trials eingestellt (Link). Zur Optimierung der Beatmung sind die Messung transpulmonaler Drücke mittels Ösophagusdrucksonde sowie die Ermittlung des Driving Pressures (Pplat – PEEP = < 15) überlegbar. Als Ultima Ratio gelten inhalatives NO (CAVE: assoziiert mit akutem Nierenschaden, Link, Link, Link) und ECMO (CESAR).