Laparoskopie

Bei der Laparoskopie wird mittels CO2-Inflation eine Distention der intraabdominellen Höhle erreicht (sog. Capnoperitoneum), um videoassistiert mittels verschiedenen Geräten im Bauch zu operieren. Es handelt sich um eine Form der minimal invasiven Chirurgie. Vorteile verglichen zur klassischen Laparotomie sind:

1. kosmetischeres Operationsergebnis insbesondere durch kleinere Wunden
2. reduzierte Schmerzintensität
3. Verkürzung der postoperativen Darmatonie
4. kürzere Spitalsaufenthalte
5. bessere Sichtbedingungen mit Teaching-Effekt.

Es gibt einige anästhesiologische Besonderheiten zu berücksichtigen. Die Zufuhr des hypothermen CO2 (Auskühlungsgefahr) führt zu einer Erhöhung des intraabdominellen Druckes mit Gefahr der Minderperfusion von Bauchorganen (insbesondere der Niere) durch Komprimierung von Gefäßen.

Das Abdrücken der Vena Cava Inferior bedingt einen reduzierten venösen Rückstroms mit Abfall des Herzzeitvolumens bei gleichzeitig erhöhter Nachlast, wodurch es bei Patienten mit Herzleiden zu Lungenödem und bei prolongierter Kopf-Tief-Lage zur Bildung von tiefen Venenthrombosen im Unterschenkel kommen kann.

Durch Verbringung des Patienten in Kopf-Tief-Lage (Trendelenburg) wird die insufflationsbedingte Verschiebung des Diaphragmas nach cranial verstärkt, insbesondere bei Operationen mit Hilfe des DaVinci Systems, was zu Verschiebung des Tubus in einen der beiden Bronchien führen kann (akutes Beatmungsproblem; siehe DOPERS). Der erhöhte intraabdominelle Druck reduziert die Compliance der Lunge massiv, sodass höhere Beatmungsdrücke mit höherem PEEP zur Vermeidung relevanter Atelektasen notwendig sind – es besteht die Gefahr des Barotraumas. Die Komprimierung des Magens kann zu Aspiration führen. Das PONV-Risiko ist stark erhöht.

Zusätzlich kommt es zur Resorption von CO2 in Blutgefäße, wodurch eine respiratorische Acidose droht. Das Atemminutenvolumen muss im Sinne einer Hyperventilation angepasst werden.

Des weiteren droht ein Anstieg des Hirn- und Augeninnendruckes. Selten kommt es weiters zu Pneumoperitoneum, Pneumothorax, Pneumomediastinum oder Crepitus durch Einlagerung von CO2.

Maßnahmen, die ich daher prophylaktisch ergreife, sind:

1. tiefe Muskelrelaxierung (Relaxometrie), siehe Rocuronium
2. lungenprotektive Beatmung (TV 6 ml/kg Idealgewicht, PEEP 7-10 cm H2O)
3. Platzierung einer Magensonde besonders bei adipösen Patienten bzw. routinemäßig bei DaVinci-OPs
4. tiefe Narkose (siehe Remifentanil, Propofol)
5. mindestens 2 Antiemetika (siehe Ondansetron)
6. engmaschige Kontrolle der Hämodynamik und Flüssigkeitszufuhr

Antizipation ist das Wichtigste in der klinischen Anästhesiologie!