Laparoskopie

Bei der Laparoskopie wird mittels CO2-Inflation eine Distention der intraabdominellen Höhle erreicht (sog. Capnoperitoneum), um videoassistiert mittels verschiedenen Geräten im Bauch zu operieren. Es handelt sich um eine Form der minimal invasiven Chirurgie. Vorteile verglichen zur klassischen Laparotomie sind:

1. kosmetischeres Operationsergebnis insbesondere durch kleinere Wunden
2. reduzierte Schmerzintensität
3. Verkürzung der postoperativen Darmatonie
4. kürzere Spitalsaufenthalte
5. bessere Sichtbedingungen mit Teaching-Effekt

Komplikationen

Es gibt einige anästhesiologische Besonderheiten zu berücksichtigen. Die Zufuhr des hypothermen CO2 (Auskühlungsgefahr-> Wärmeerhalt wichtig) führt zu einer Erhöhung des intraabdominellen Druckes mit Gefahr der Minderperfusion von Bauchorganen (insbesondere der Niere) durch Komprimierung von Gefäßen. Daher stelle ich als Grenzwert einen MAP von 80 mmHg ein, siehe diesen Beitrag.

Das Abdrücken der Vena Cava Inferior bedingt einen reduzierten venösen Rückstroms mit Abfall des Herzzeitvolumens bei gleichzeitig erhöhter Nachlast, wodurch es bei Patienten mit Herzleiden zu cardDekomp mit Lungenödem und bei prolongierter Kopf-Tief-Lage zur Bildung von tiefen Venenthrombosen im Unterschenkel durch beeinträchtigen Blutrückfluss kommen kann.

Durch Verbringung des Patienten in Kopf-Tief-Lage (Trendelenburg) wird die insufflationsbedingte Verschiebung des Diaphragmas nach cranial verstärkt, insbesondere bei Operationen mit Hilfe des DaVinci Systems (roboterassistierte Chirurgie), was zu Verschiebung des Tubus in einen der beiden Bronchien führen kann (akutes Beatmungsproblem; siehe DOPERS). Der erhöhte intraabdominelle Druck reduziert die Compliance der Lunge massiv, sodass höhere Beatmungsdrücke mit höherem PEEP zur Vermeidung relevanter Atelektasen notwendig sind – es besteht die Gefahr des Barotraumas. Die Komprimierung des Magens kann zu Aspiration führen. Das PONV-Risiko ist stark erhöht.

Zusätzlich kommt es zur Resorption von CO2 in Blutgefäße, wodurch eine respiratorische Acidose droht. Das Atemminutenvolumen muss im Sinne einer Hyperventilation angepasst werden. Post-OP ist eine exzellente Vigilanz des Patienten anzustreben, da er das resorbierende CO2 weiter effektiv abatmen muss.

Des weiteren droht ein Anstieg des Hirn- und Augeninnendruckes. Seltene Komplikationen sind Pneumoperitoneum, Pneumothorax, Pneumomediastinum oder Crepitus durch Einlagerung von CO2.

Anästhesiologisches Vorgehen

Maßnahmen, die ich daher prophylaktisch ergreife, sind:

1. tiefe Muskelrelaxierung (Relaxometrie), siehe Rocuronium
2. lungenprotektive Beatmung (TV 6 ml/kg Idealgewicht, PEEP 7-10 cm H2O)
3. Platzierung einer Magensonde besonders bei adipösen Patienten bzw. routinemäßig bei DaVinci-OPs
4. tiefe Narkose (siehe Fentanyl, Remifentanil, Propofol)
5. mindestens 2 Antiemetika (siehe Ondansetron)
6. engmaschige Kontrolle der Hämodynamik und Flüssigkeitszufuhr
7. multimodale Analgesie (siehe Esketamin, Parecoxib, Metamizol, Paracetamol, Piritramid)

Merke: Antizipation ist das Wichtigste in der klinischen Anästhesiologie!