Die klinische Einführung von Propofol in den 1980er Jahren revolutionierte die Anästhesie, da erstmals ein kurzwirkendes und exzellent steuerbares Hypnotikum im OP verfügbar. Die Beliebtheit war so groß, dass Thiopental de facto abgelöst wurde. Doch die Suche nach dem idealen Hypnotikum geht weiter, da Propofol zwei gravierende Nachteile hat: potente Atemdepression und exzessiver Blutdruckabfall. Nun, ca. 40 Jahre später, betritt ein neuer Spieler das Feld: Remimazolam.
Zukunft der TIVA?
Remimazolam erinnert im Wortlaut an Remifentanil. Beide Substanzen haben gemeinsam, dass sie organunabhängig und sehr schnell durch Esterasen abgebaut werden. Die Wirkdauer beider Substanzen liegt bei ca. 5-10 Minuten, unabhängig von der Infusionsdauer. Nach spätestens 15 Minuten ist der Patient wach und ansprechbar. Dies maximiert die Patientensicherheit, da eine exzellente Steuerbarkeit besteht und ein Überhang de facto nicht möglich ist. Remimazolam hat genau wie Remifentanil (-> Naloxon) ein Antidot, nämlich Flumazenil. Ebenso verursacht es keinen Injektionsschmerz und ist blutdruckstabiler als der Gegenpart Propofol. All diese Punkte sprechen nur bedingt auf Propofol zu, die einzige Gemeinsamkeit ist die kurze Wirkdauer nach Bolus, die atemdepressive Wirkung von Propofol ist deutlich potenter. Mit andauernder Infusion kommt es weiters zu Kumulation von Propofol, sodass die kontextsensitive HWZ nach 8h ca. 40 Minuten beträgt. Auf der Intensivstation ist Propofol nur zur Kurzzeitsedierung (< 7 Tage) empfohlen, da es zu PRIS führen kann. Derzeit ist Remimazolam in den USA und der EU primär für Sedierungen zugelassen, in Japan werden schon eifrig Narkosen damit gemacht. Im Kern kann / könnte Remimazolam überall dort eingesetzt werden, wo Propofol indiziert ist. Genauere Infos könnt ihr den verlinkten Quellen am Ende des Beitrags entnehmen.
Eckdaten
Remimazolam ist ein Benzodiazepin, wie z.B. Midazolam. Es ist somit ein Anxiolytikum, Antiepileptikum, Sedativum und Hypnotikum. Als Bolus empfohlen sind 0,1-0,2 mg/kg gefolgt von einer Infusionsrate von 1-5 mg/min. Der Onset ist sehr schnell. Die Sedierungstiefe wird potenter als bei Midazolam beschrieben. Eine Atemdepression ist möglich. Als einzige relative KI sei die Leberzirrhose Child Pugh C genannt (Abbau u.a. durch Carboxylesterase in Leber, Förderung hepatische Encephalopathie, längere Aufwachzeit). Die Verdünnung soll mit Glucose oder NaCl erfolgen, da eine Ausfällung mit RiLac entsteht. Benzodiazepine wirken v.a. bei Patienten > 65J delirogen – für Remimazolam konnte eine ausgeprägte delirogene Wirkung bisher nicht nachgewiesen werden.
Fazit
In der Anästhesie und Intensivmedizin versorgen wir immer komplexere und kritisch krankere Patienten. Somit ist die Auswahl der Medikamente von entscheidender Bedeutung. Organunabhängige Medikamente wie Remifentanil, Remimazolam, Sevofluran, Landiolol, Esmolol oder Clevidipin sind grundsätzlich im Sinne der Patientensicherheit zu bevorzugen, da eine Kumulation unterbinden wird und wie oben beschrieben die Patientensicherheit maximiert wird. Durch das bessere Sicherheitsprofil könnte Remimazolam Propofol (teils) ersetzen.
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